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作者：國立貨架
發布時間：2020-04-18
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國家醫保局將每年4月定為全國“打擊欺詐騙保，維護基金安全”集中宣傳月，多地啟動定點藥店大檢查，開展打擊欺詐騙保專項活動，嚴查藥店串換藥品、虛開發票等欺詐騙保行為......
據江蘇省醫療保險研究會消息，新一輪定點藥店檢查開始了，嚴查欺詐騙保行為。
4月14日下午，蘇州市醫保定點藥店協會發布《蘇州市醫保定點零售藥店行業自律公約》（以下簡稱新版《公約》），34家醫保定點藥店代表體簽署防范欺詐騙保承諾書。
11條“紅線”，藥店別碰
據悉，新版《公約》從遵守法律法規、規范醫保環境、健全制度管理等對定點藥店的經營行為提出具體準則，特別是在維護基金安全方面劃出“11條紅線”，包括：
杜絕盜刷醫療保障身份憑證，為參保人員套取現金或購買營養保健品、化妝品、生活用品等非醫療物品，騙取醫療保障基金的；
杜絕為參保人員串換藥品、耗材、物品等，騙取醫療保障基金的；
杜絕為非定點醫藥機構提供刷卡結算服務，導致醫療保障基金不合理支出的；
杜絕為參保人員虛開發票、提供虛假發票，騙取醫療保障基金的；
杜絕將非醫療保險基金結付范圍的藥品列入醫療保險基金結付的；
杜絕將藥店承包、出租或轉讓給其他單位或個人經營并提供劃卡結付業務；
杜絕采用空劃卡、劃卡后現金退付等手段套取醫療保險基金；
杜絕轉借醫療保險POS機（服務終端）給非定點單位使用或者代非定點單位使用醫療保險基金；
杜絕惡意攻擊醫保網絡造成網絡癱瘓或者數據破壞；
杜絕以現金、禮券及生活用品等手段返利促銷套取醫療保險金；
杜絕其它嚴重違反醫療保險相關政策法規的行為。
多地展開藥店大檢查，嚴查騙保
據悉，國家醫療保障局將每年4月定為全國“打擊欺詐騙保，維護基金安全”集中宣傳月。打擊欺詐騙保專項活動，除了蘇州市區外，多地已經開展。
山東青島：4月份，青島市醫保局將在全市范圍內組織開展為期一個月的“打擊欺詐騙保行為，維護醫保基金安全”為主題的集中宣傳月活動。
針對定點零售藥店，重點查處違反醫保管理規定擺放范圍外商品、刷卡銷售個人賬戶范圍外商品、套取個人賬戶資金等行為。
新疆：涉及定點零售藥店及其工作人員的欺詐騙保行為如下：
1、盜刷醫療保障身份憑證，為參保人員套取現金或購買營養保健品、化妝品、生活用品等非醫療物品的；
2、為參保人員串換藥品、耗材、物品等騙取醫療保障基金支出的；
3、為非定點醫藥機構提供刷卡記賬服務的；
4、為參保人員虛開發票、提供虛假發票的；
5、定點零售藥店及其工作人員其他欺詐騙保行為。
典型案例被通報，重罰
除了多地開展專項宣傳整治外，日前，南通市醫療保障局也通報了“打擊欺詐騙保 維護基金安全”專項治理行動典型案例，其中，涉及定點零售藥店的部分如下：
案例1：啟東仁德大藥房以藥易藥以藥易保健品騙取醫保基金案
經查，啟東仁德大藥房存在以藥易藥、以藥換保健品等違規行為。醫保部門依據《南通市醫療保險基金及醫療服務行為管理暫行辦法》（通人社規〔2017〕9號）、《啟東市醫療保險定點零售藥店服務協議》（2019版）等規定，作出以下處理：1.暫停醫保服務六個月；2.追回以藥易藥，以藥易保健品費用5326元，扣除違約金15334.92元。
案例2：南通市隆洋藥店藥品進銷存不符騙取醫保基金案
2019年10月，抽查南通市隆洋藥店五種藥品進銷存，發現該藥店存在藥品進銷存不符等違規行為。醫保部門根據《南通市醫療保險基金及醫療服務行為管理暫行辦法》（通人社規〔2017〕9號）、《南通市醫療保險定點醫療機構誠信服務信用等級管理辦法》（通人社規〔2017〕16號）、《南通市醫療（生育）保險定點零售藥店服務協議（2019版）》等規定，作出以下處理：1.信用記分2分；2.追回藥品進銷存不符相關費用16049元，并處違約金5000元。
案例3：如東健橋康福藥店以藥換保健品騙取醫保基金案
經查，南通健橋大藥房連鎖有限公司康福藥店存在以藥換保健品的違規行為。醫保部門根據《南通市醫療保險基金及醫療服務行為管理暫行辦法》和2019年《如東縣醫療保險定點零售藥店服務協議》有關規定，作出以下處理：1.退回以藥換保健品違規費用710元，支付違約金10000元；2.暫停醫保服務一個月；3.按定點零售藥店考核扣分標準扣20分。
案例4：如東海河灘藥店收集留存社保卡騙取醫保基金案
經查，如東海河灘藥店在2019年3月2日至2019年11月19日期間收集留存參保人吳某社保卡，通過虛計費用、空劃記賬等方式套取醫保基金。醫保部門根據《南通市醫療保險基金及醫療服務行為管理暫行辦法》和2019年《如東縣醫療保險定點零售藥店服務協議》有關規定，作出以下處理：1.退回違規費用27497.6元，支付違約金27497.6元；2.暫停醫保服務三個月；3.按定點零售藥店考核扣分標準扣20分。
案例5：如東縣寧寧藥店空劃記賬騙取醫保基金案
經查，如東縣寧寧藥店在2019年3月1日至2019年3月6日期間空劃參保人施某、在2019年7月30日至2019年11月11日期間空劃陳某社保卡等套取醫保基金。醫保部門根據《南通市醫療保險基金及醫療服務行為管理暫行辦法》和2019年《如東縣醫療保險定點零售藥店服務協議》有關規定，作出以下處理：1.退回違規費用4944元，支付違約金20000元；2.暫停醫保服務三個月；3.按定點零售藥店考核扣分標準扣20分。
案例6：通州仁壽大藥房連鎖有限公司金沙藥店留存醫保卡無服務對象刷卡騙取醫保基金案
經視頻稽核、現場稽核、約談藥店負責人，南通市通州仁壽大藥房連鎖有限公司金沙藥店存在留存醫保卡無服務對象刷卡的違規行為。醫保部門根據《南通市醫療保險基金及醫療服務行為管理暫行辦法》（通人社規〔2017〕9號）、《南通市醫療保險定點零售藥店誠信服務信用等級管理辦法》（通人社醫〔2017〕17號）、《南通市醫療（生育）保險定點零售藥店服務協議》（2019版）等有關規定，作出以下處理：1.限期暫停整改；2.追回違規費用1507元，處違約金10000元；3.信用記分3分。（文/藥店經理人）
原標題：藥店大檢查來了，11條「紅線」別碰
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